見学予約

海

見学予約

ご入力いただく内容は、お問い合わせをいただいた内容への対応のほか、弊社の発行する ご案内の送付および各種統計(例えば、「お知りになった広告媒体統計」など)に利用することがございます。

ご入力いただいたお客さま個人情報の訂正や削除、またはその後のご案内の送付が不要な方は、お手数ですが下記までご連絡をお願いいたします。

フリーコネクト
[ネオ・サミット 湯河原]0120-78-4165
[ネオ・サミット 茅ヶ崎、茅ヶ崎 ケアレジデンス]0120-72-3310
(受付時間 9:00〜17:00)
※ 当ホームページはSSLに対応していますので、ご入力いただいた個人情報は暗号化して送信されます。

お問い合せ種別

見学のご予約

見学希望館必須

ご希望日時必須


時~

ご見学人数必須

お名前(漢字)必須

お名前(ふりがな)必須

性別必須

ご連絡先必須

ご住所必須



都道府県以降の住所

※資料をお送りするために必要となりますので必ず正確にご記入下さい。

電話番号必須


ご連絡可能な時間帯

メールアドレス必須

お客様のお時間を効率よくするためにご入居者対象者様の情報にご回答ください

見学時に知りたいこと
複数選択可

ご入居対象者様とのご関係必須

ご入居人数必須必須

【お一人目】

ご入居対象者様[1]生年月日必須




ご入居対象者様[1]性別必須

ご入居対象者様[1]お身体の状態必須

ご入居対象者様[1]現在の状況必須

【お二人目】

ご入居対象者様[2]生年月日




ご入居対象者様[2]性別

ご入居対象者様[2]お身体の状態

ご入居対象者様[2]現在の状況

ご入居希望時期必須

資料請求希望館必須
複数選択可

お問合わせ内容

当館を知ったきっかけ

■紹介

医療機関・紹介センターをご選択された方は具体的も名称をお願いします。
■WEB

老人ホーム紹介検索サイトをご選択された方は具体的も名称をお願いします
■広告

新聞折込チラシ・地域フリーペーパー・施設ガイドブック・その他をご選択された方は具体的も名称をお願いします。

ホームページ満足度

個人情報程方針に同意の上、送信します。

ご予約後、担当からお電話またはメールにてご連絡を致します。
ご連絡でご予約の確認をさせていただいた後、ご予約完了となります。